Inschrijven – Kids Dental Zuidoost – Amsterdam

Inschrijven

Inschrijven

Wilt u uw kind als nieuwe patiënt bij ons inschrijven?

U kunt het inschrijfformulier gebruiken om de gegevens van uw kind naar ons toe te zenden. Na ontvangst van uw inschrijving zullen wij binnen 1 week contact met u opnemen en een afspraak inplannen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.